织牢织密医保基金监管网(权威发布)

休闲2023-06-10 18:57:328

近日,织牢织密国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的医保实施意见》(以下简称《意见》)。6月9日,基金监管国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会,网权威邀请国家医疗保障局副局长颜清辉,织牢织密以及公安部刑事侦查局、医保国家卫生健康委医政司相关负责人对《意见》进行解读,基金监管并介绍了贯彻落实《意见》的网权威有关情况。

多措并举,织牢织密解决医保监管面临的医保突出难点问题

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。颜清辉表示,基金监管国家医保局成立以来,网权威坚决贯彻落实党中央、织牢织密国务院决策部署,医保始终把加强医保基金监管作为首要任务,基金监管积极担当、主动作为,连续5年推进日常监管全覆盖,连续5年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,持续开展国家医保飞行检查,积极曝光典型案例,落实举报奖励制度,初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月,累计检查定点医药机构341.5万家次,处理162.9万家次,追回医保资金805亿元。

“在取得成效的同时,我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。”颜清辉说,一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制,但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,骗保手段更趋隐蔽,欺诈骗保和医疗腐败交织,监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展,对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足,监管执法体系不健全,各方监管责任也有待进一步落实。

“针对现实中面临的突出难点问题,《意见》提出了一系列具体举措,目的就是要严监管、出重拳,织牢织密医保基金监管网,不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机。”颜清辉表示,《意见》主要有以下几个特点:

一是全面压实各方责任,形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任,包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界,确保相关部门各司其职,充分发挥各方职能优势,推动形成齐抓共管的综合治理格局。

二是坚持系统思维,推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。全面总结5年来基金监管的实践经验,把现实中管用有效的措施明确下来,通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式,打好监管组合拳,成体系地推进医保基金监管工作。

三是着眼长效机制建设,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等5项机制,有效破解各类监管难题。

医保基金监管工作量巨大,已积累行之有效的监管经验

颜清辉表示,医保基金监管工作量是巨大的:要监管的医保定点医疗机构、定点药店超过95万家;目前全国统一医保信息平台日均结算量约为1800万人次,最高日结算量约为3476万人次。国家医保局不断探索实践,积累了一些行之有效的监管经验。

一是点线面结合,推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。

“去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法,摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况,实现了‘点上突破’。今年,我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一,利用这些检查办法,对定点医疗机构进行排查整治,促进整个骨科领域的全面规范。接下来,再转入常态化日常监管,并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等,提升日常监管的专业化、规范化水平。”颜清辉表示,通过点线面结合,努力做到检查一个、查透一个、规范一个,这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

二是现场和非现场相结合,推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大,监管力量相对不足,现场检查难以及时有效广泛覆盖,医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。2022年,全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

三是政府监管和社会监督相结合,推进社会监督常态化。国家医保局全面推进举报奖励制度的落实,2018年以来,仅国家医保局就接到各类举报投诉线索3.6万余件,全国根据线索核查,共追回资金约17亿元,全国累计兑现举报奖励资金约703万元。

确保措施落地见效,坚决守住医保基金安全底线

《意见》强调形成监管合力,多年来,多部门协作,医保领域打击欺诈骗保专项整治工作取得显著成效。国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉表示,今年的专项整治工作更加强化部门协同,进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责,并首次邀请了检察机关和财政部门加入,五部门综合监管的态势初步形成。公安部刑事侦查局负责人郑翔表示,公安部门将按照加强医保监管常态化的要求,重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动,加强事前、事中、事后的行刑衔接,坚决维护国家医保基金安全。

《意见》出台,医保部门有何新动作?

颜清辉表示,今年,国家医保局将继续压实各方监管责任,切实加强医保基金使用常态化监管,综合运用飞行检查、专项整治等多种监管手段,以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为,坚决守住医保基金安全底线。同时,还将从以下几个方面进一步落实《意见》要求。

一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》,在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有统筹区,对全量医保结算数据开展全面智能审核,初步实现全国智能监控“一张网”,结合大数据应用试点工作,构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上,研究条例的实施细则,增强可操作性,推动基金监管执法依据更健全,确保依法履职,维护基金安全。

三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕《意见》确定的各项重点任务,进一步完善基金监管综合评价制度,压紧压实各级医保部门基金监管主体责任,促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局,有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。

四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型,对违法违规使用医保基金的反面典型,要严厉惩处,及时公开曝光,发挥警示震慑作用;对合规使用医保基金的先进典型,要加大正面宣传,发挥正向激励作用。

“加强医疗服务行业监管,规范医疗服务行为和医疗机构的收费计费行为,是卫生健康部门的重要职责。”国家卫生健康委医政司负责人李大川表示,国家卫生健康委将认真贯彻落实《意见》,通过持续提高医疗服务的规范化水平、加强医疗机构内控管理、加强教育培训和激励引导、完善监测监督管理体系等方面的工作,切实履行职责,同时积极配合医保部门做好相关工作。

《 人民日报 》( 2023年06月10日 04 版)

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